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La thérapie des blessures au Moyen - Age |
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L’étude comparative des textes médicaux anciens a montré la transmission de l’esprit hippocratique et la fidélité que tout le Moyen - Age lui a accordé. Par ailleurs, il a été possible de déterminer avec précision ( ce qui est loin d’être toujours possible au niveau des vestiges squelettiques) les méthodes utilisées dans le traitement des blessures ( plaies, fractures, luxations ).
Les blessures par traits sont un souci constant des chirurgiens et ceci dès l’Antiquité ainsi qu’en témoigne Homère : « Le médecin est un homme qui en vaut plusieurs autres, s’il s’agit de retirer les traits ».
2.1 – Celse
L’extraction des traits demande une technique élaborée alliée à une longue pratique comme le montre bien Celse : « les traits dont le corps a été atteint et qui y sont restés enfoncés, n’en sont souvent retirés qu’avec beaucoup de peine (...) (en effet) rien ne pénètre si aisément et si avant dans le corps que la flèche (…). Tous les traits se retirent ou par l’endroit par lequel ils sont entrés, ou par celui vers lequel ils tendent à sortir (...) (mais) on doit éviter soigneusement de ne couper ni nerf, ni veine, ni artère considérable. Dans le cas des flèches ( barbelées ), on doit autant que faire se peut éviter de les retirer par l’endroit où elles sont entrées (...) (car) les pointes recourbées (...) déchireraient plus les chairs en reculant qu’en avançant (...) ( Il faut donc ) après avoir fait une incision écarter les chairs de façon à chercher le fer et voir si la hampe lui est encore attachée ».
2.2 - Paul d'Egine
L' Auteur consacre tout un chapitre à l’extraction des traits ce qui montre bien qu’au VII° les blessures par ce type d’armes préoccupent autant que dans l’Antiquité (en fait, ce souci va être constant tout au long du Moyen - Age.)
Dans les grandes lignes, le texte de Paul est très proche de celui de Celse mais l’auteur grec est allé plus loin. En particulier il décrit longuement les différents types de flèches, connaissance qui est loin d’être superflue car elle explicite que diagnostic et pronostic de ces blessures sont variables :« la hampe est en bois ou en roseau. Le trait lui - même est en fer, en airain, en étain, en plomb, en corne, en verre, en os ou même aussi en roseau ou en bois (...).Il y en a qui sont hérissés de piquants et d’autres qui n'en ont pas. Parmi ceux qui en ont, les uns ont ces piquants tournés en arrière afin qu’en voulant les retirer ils percent au contraire ; les autres ont les piquants tournés en avant afin qu’en les poussant, ils percent également ; d’autres en ont qui sont tournés en sens contraire à la manière des foudres, afin que quand on veut, soit les retirer, soit les pousser, ils s’enfoncent au contraire. Quelques uns aussi portent une charnière au moyen de laquelle les piquants se tiennent réunis, puis quand on veut arracher le trait, ces piquants se déploient et empêchent l’extraction.
Certains sont simples, les autres composés, c’est - à - dire qu’on y ajoute des fers très ténus qui restent cachés dans le fond de la blessure quand on fait l’extraction du trait. Les uns ont la queue de fer [ = soie ] insérée dans la hampe, les autres l’ont creuse [= douille ] pour recevoir la hampe, et quelques uns ont le fer fortement adapté à la hampe, d’autres l’ont plus faiblement fixé afin qu’ils se séparent quand on veut l’arracher et que le fer reste dans la plaie. Les uns sont sans poison, les autres sont empoisonnés ».
L’extraction est conforme aux principes énoncés par Celse : les traits peuvent être extraits en les arrachant ou en les repoussant selon la profondeur où la pointe a pénétré. Cependant Paul fait preuve d’innovation par rapport à son illustre devancier : il utilise un repoussoir ( diostre ou impulsoir ) creux ou plein selon le type de fixation du fer.
Si le trait est enfoncé « dans quelqu’un des grands vaisseaux » il préconise de « lier d’abord les vaisseaux avec des fils de chaque côté de la blessure etfaire ensuite l’extraction du trait » Dans les cas de blessures de la tête atteignant méninges et encéphale, il pratique la trépanation.
2.3 - Abulcasis de Cordoue et Constantin l’Africain
Ces deux Auteurs consacrent chacun un chapitre entier à l’extraction les flèches démontrant, une nouvelle fois, l’importance que représente ce type de blessures, pour des chirurgiens des X - XIème . On connaît leur fidélité à Paul d’Egine, aussi dans les grandes lignes, la ressemblance est étroite et nous n’insisterons, quelque peu, que sur les procédés utilisés par Abulcasis.
Comme ses devanciers, il préconise d’extraire le trait soit en le tirant, soit en le poussant.
Si la flèche est fixée dans la chair, on essaie de l’enlever immédiatement sinon « il faut attendre quelques jours jusqu’à ce que les chairs ambiantes entrent en suppuration ».
Si le trait est fixé dans un os « et qu’il ne veut pas céder, il faut attendre quelques jours, recommencer chaque jour l’ébranlement (...). Si la flèche continue de résister, on fore dans l’os tout autour, et ainsi on mobilise le trait ».
Concernant les blessures de la tête par flèche « et qu’elle ait pénétré dans un ventricule du cerveau, si l’on voit apparaître chez le malade quelques symptômes (graves) (...) il faut s’abstenir (...) et attendre quelques jours (...). En effet (...) la mort ne se fait pas attendre ». Si le trait ne concerne que l’os, la technique est celle déjà envisagée.
Pour extraire les flèches, l’ingéniosité d’ Abulcasis lui a fait inventer des instruments spéciaux :« on utilisera des pinces dont les extrémités ressemblent à un bec d’oiseau. Elles seront cannelées comme des limes, afin qu’en saisissant une flèche, on ne la lâche pas ».Cet instrument, passé à la postérité sous le vocable de " tenailles d’Abulcasis " ressemble à une pince ( en forme de paire de ciseaux ) permettant, comme son homologue actuel de saisir fortement un objet. Certaines tenailles sont coupantes, pour éliminer les esquilles osseuses, mais la plupart ont les mors dentelés et servent à extraire d’une plaie des corps étrangers profondément enfoncés ( flèche en particulier ). D'autres tenailles ne sont pas dentées : les lames sont on forme de gouttière et sont utilisées pour extraire les flèches barbelées.
Concernant la blessure par flèche empoisonnée, l’auteur arabe conseille d’enlever toute la chair au contact.
2.4 - Roger de Parme et Guillaume de Salicet
Aux XII - XIII° l’extraction des flèches préoccupe toujours autant les chirurgiens ! Roger y consacre 3 chapitres et Guillaume 22 ( sur 26 ) !
Roger pratique l’extraction comme ses prédécesseurs, son oeuvre est donc peu originale. En ce qui concerne les " traits barbulés" , voici la technique qu’il préconise : « on introduit une pince pour tordre les barbes et faciliter l’extraction et si cela est difficile, on applique un petit tube fin en fer ou en bronze à une barbe, on la prend dans la concavité du tube et on fait ainsi de l’autre côté, et avec beaucoup d’attention et de diligence on l’extrait convenablement. La même opération peut se faire avec deux plumes d’oie ».
• Dans les blessures de la tête, comme tous les autres chirurgiens, si le blessé ne présente pas de signes méningés graves, Roger préconise la trépanation.
De son côté Guillaume décrit avec beaucoup de précisions son traitement des blessures par armes vulnérantes, avec une importance marquée ( ainsi que nous l’avons déjà dit ) pour celles faites par flèche. Il recommande d’observer attentivement à quel type de trait on a affaire: simple ou barbelé, hampe visible ou bien cachée, entière ou brisée, etc... L’extraction va être différente selon que la flèche est apparente ou pas et, également, selon la partie du corps concernée.
Flèche apparente : « à la première visite, mollifie et fortifie la partie avec huile rosat, graisse de poule, jaune d’oeuf et un peu de safran mêlés et chauds (...)de façon qu’entre le manche de la flèche et le pourtour de la flèche soit introduite l’huile ».En cas d’hémorragie, elle est traitée en priorité, puis la flèche est extraite. Si la mobilisation s’ avère être difficile, Guillaume conseille de patienter trois à cinq jours, tout en continuant le traitement.
Pour extraire la flèche, notre Auteur emploie tenailles et procède ainsi : « Prends le manche de la flèche entre les tenailles dentées et affermis - le bien en pressant bien avec les mains sur la partie postérieure des tenailles, afin que les dents des tenailles s’impriment fortement dans le manche de la flèche, et lorsque tu auras fait ainsi, tourne les tenailles à droite et à gauche et ensuite tu ramèneras la flèche au point où elle a été en premier lieu, ou à travers lequel elle est entrée tout d’abord, et ainsi tu pourras extraire la flèche directement ».
Flèche non apparente: « Si la flèche ne se manifeste pas à la vue, cherche en explorant avec ta sonde (...). Si tu ne la trouves pas (...) alors mollifie et fortifie (...) jusqu’à ce que la flèche se manifeste (...) par l’effort de la nature ; et si elle ne se manifeste ( toujours ) pas, alors consolide la plaie et abandonne la flèche Si elle se manifeste (...)par le contact (...) alors tâche de mettre de l’huile rosat sur le manche de la flèche et de mollifier toute la partie de la blessure avec la même huile, pendant quelque temps, et lorsqu’il te semblera que la partie est suffisamment mollifiée cherche le moyen de placer dans le manche de la flèche une sonde faite avec un crochet (...) et enfonce le crochet dans l’ouverture du manche jusqu’au vide inférieur du manche (...) et tâche d’extraire la flèche. Nous avons nous - mêmes très souvent dilaté le lieu où se trouvait la flèche, après ce premier essai au moyen du crochet, ou de la sonde recourbée avec zégi ou vitriol duquel on fait l’encre, place dans le trou de la flèche ou dans lequel est la flèche.
Cas particulier des flèches barbelées : « si cachée ou visible, la flèche est barbelée, alors place une canule d’airain sur chaque barbe de plume d’oie et saisis alors le manche de la flèche avec tes tenailles et extrais à l’extérieur. Car alors en enlevant la flèche, ces barbes ne pourront s’introduire dans les tissus à cause de la canule d’airain ou de plume d’oie empêchant la pénétration et s’y opposant ».
2.5 - Henri de Mondeville et Guy de Chauliac
L’extraction des traits est pour ces deux auteurs, le premier point à considérer dans le traitement des plaies, démontrant une fois encore, l’importance de ce type de blessures.
L’exposé du traitement des blessures par traits tel que le conçoit Henri est remarquable par la densité de son contenu et par la méthode pédagogique employée.
Comme pour le traitement général des plaies, Henri se rattache à Théodoric, et oppose une méthode qu’il qualifie de moderne à celle pratiquée habituellement et qui consiste à laisser dans la plaie quelque temps « les corps enfoncés qui ne cèdent pas à une traction légère ».
Il préconise, au contraire, d’extraire « le plus tôt possible un objet quelconque enfoncé dans la plaie (...)que la force vitale se maintienne ou non et quels que soient les symptômes qui apparaissent, à moins que le patient et ses proches demandent instamment de n’en rien faire. Dans ce cas, le chirurgien accédera à leur requête, mais après avoir prédit le danger ».
Henri expose donc sa méthode avec beaucoup de minutie. Dans un avant - propos il attire l’attention du lecteur sur le fait que « tous les jours on fait de nouvelles espèces de traits, et par conséquent, il faut trouver une nouvelle manière de les extraire (...) aussi faut - il au chirurgien un prompt génie naturel ».
Par ailleurs, il recommande bien, si « l’extraction paraît difficile, avec grand risque hémorragique, de ne pas opérer, tant que le blessé ne se soit confessé ».
En ce qui concerne les différentes blessures par traits et leur manière d’extraction, Henri les introduit, sous forme d’un résumé, remarquable pour l’époque car ce n’est pas autre chose qu’une tentative de clé dichotomique ! Il écrit, en effet « il faut être attentif à deux choses : 1°) à l’extraction des engins fichés ; 2°) à l’extraction d’autres objets, morceaux de verre et autres semblables. Le premier cas en comporte deux : 1°) les engins ne sont pas empoisonnés ; 2°) ils sont empoisonnés. Le premier cas se divise en deux :1°) l’engin n’est pas barbelé ; 2°) il est barbelé. Le premier cas en renferme deux : 1°) l’engin fiché est creux ; 2°) l’engin est massif. Le premier cas en comporte deux : 1°) l’engin est fiché dans le corps non recouvert de l’armure ;2°) dans le corps recouvert de l’armure. Le premier cas en contient deux : 1°) l’objet fiché apparaît ; 2°) il est complètement caché. Le premier cas en renferme deux : 1°) l’objet apparaît suffisamment ; 2°) il n’apparaît pas suffisamment ».
Henri décrit sept manières d’extraction selon le type de flèche et de blessure. Dans l’ensemble, ses méthodes sont assez semblables à celles de ses prédécesseurs et contemporains. Nous insisterons seulement sur l’extraction des traits fixés « dans le corps d’hommes qui ont des armures » car cette dernière technique est originale.
Plusieurs possibilités peuvent se présenter selon : taille de la flèche, pénétration plus ou moins importante dans l’armure, risque d’hémorragie, etc... : « la manière de procéder doit être la suivante on prépare d’abord ce qui est nécessaire pour la plaie, et un armurier avec ses instruments enlèvera prudemment et délicatement l’armure, ou bien la lacérera après avoir coupé auparavant la hampe du trait, ensuite on retirera le trait. Il y a à ce procédé deux raisons : la première de crainte que si on arrachait dès l’abord le trait, il ne survienne un jet impétueux de sang que l’armure empêcherait d’arrêter ; la seconde raison est de crainte que le trait, une fois arraché de la chair, ne puisse être séparé de l’armure et que n’étant plus maintenu par les tenailles et revenant vers le corps, il ne pénètre de nouveau ».
Les techniques employées par Guy de Chauliac ne sont en rien originales, même certaines sont nettement rétrogrades ( une nouvelle fois ) par rapport à celles pratiquées par Henri de Mondeville. Le passage suivant le démontre bien : « si la chose fichée ne peut estre ostée bonnement au premier coup, elle doit estre laissée jusques que la chair amaigrisse et soit pourrie [ gare au tétanos!]et lors en contournant et remuant çà et là il sera plus légèrement retiré, nonobstant le dire de Henri qui commande qu’ils soyent arrachez tout incontinent, car ainsi le veulent Avicenne et Abulcasis ».
Henri de Mondeville et Guy de Chauliac proposent une curieuse utilisation de l'arbalète ou baliste pour déloger des flèches trop profondément enfoncées !
3 - Soins apportées aux blessures par flèche après extraction du trait
Systématiquement, après extraction du trait, il est recommandé dès l’ Antiquité « de répandre sur les blessures des remèdes adoucissants» ( Homère ). Les chirurgiens médiévaux ne vont, évidemment pas déroger à cette habitude et on note à la lecture des textes médicaux l’importance attribuée à toutes les substances à usage médical et , en particulier aux topiques cutanés.